If you are human, leave this field blank.Aansprakelijkheidsverzekering SteigerbouwBedrijfsnaam *AchternaamVoornaamVoorletter(s)GeboortedatumGeslachtManVrouwAdresPostcode en plaatsE-mailadresTelefoonKvK nummer en datum inschrijvingIBAN-nummerSiteVerzekeringstussenpersoon (naam kantoor) IngangsdatumVerzekerde som€ 2.500.000,00 per aanspraak en maximaal € 5.000.000,- per verzekeringsjaar Heeft u werknemers in dienstJaNeeWanneer u bij het uitvoeren van de werkzaamheden gebruik maakt van derden (zoals hulppersonen, onderaannemers, uitzendkrachten, gedetacheerden, ZZP-ers, payrollers, leerlingen of stagiaires) dan is er geen dekking voor schade die door die derde is veroorzaakt. Niet voor u en ook niet voor de derde. Is uw omzet meer dan € 100.000,- per jaarJaNeeBent u:Kies een optie Aspirant Hulpmonteur Steigerbouw Hulpmonteur Steigerbouw Monteur Steigerbouw 1e Monteur SteigerbouwBent u als Aspirant Hulpmonteur Steigerbouw geregistreerd bij Stichting Veilig Werken op Hoogte (www.svwoh.nl). JaNee(Is een verplichting)Staat u ingeschreven in het Centraal Diploma Register voor Steigerbouw als Hulpmonteur JaNee(Is een verplichting)Staat u ingeschreven in het Centraal Diploma Register voor Steigerbouw als MonteurJaNee(Is een verplichting)Staat u ingeschreven in het Centraal Diploma Register voor Steigerbouw als 1e MonteurJaNee(Is een verplichting)Verricht u uitsluitend werkzaamheden voor steigerbouwbedrijvenJaNeeVerricht u ook andere werkzaamheden dan als aspirant hulpmonteur, hulpmonteur, monteur of 1e monteur SteigerbouwJaNee(Wij kunnen u uitsluitend verzekeren in de hoedanigheid van aspirant hulpmonteur, hulpmonteur, monteur of 1e monteur Steigerbouw)Zo ja, welke werkzaamheden, hoe vaak en wat is uw omzet per jaar? Verricht u werkzaamheden in landen die niet vallen onder de lidstaten van de Europese Unie, een ander land van de Europese Economische Ruimte, Zwitserland of het Verenigd KoninkrijkJaNeeVerricht u werkzaamheden in de scheepsbouw, silo- en ketelbouw, energiecentrales of olie-/gas-/boorplatformsJaNeeZo ja, welke werkzaamheden, hoe vaak en wat is uw omzet per jaar? Is er een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekeringNeeJa, bij verzekeraarpolisnummercontractvervaldatumGewenste premiebetaling:MaandKwartaalHalf jaarJaarlijks(Automatische incasso is verplicht)Overige gegevens Is er ooit een aanspraak tot schadevergoeding binnen de te verzekeren hoedanigheid ingesteld tegen u of de vroegere ondernemingJaNeeBent u bekend met een omstandigheid die zou kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekeringJaNeeBent u momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te rakenJaNeeIs er ooit een soortgelijke verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er in een soortgelijke verzekering ooit beperkende voorwaarden gesteldJaNeeBent u ooit betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissementJaNeeIndien een vraag met ja beantwoord is, graag nadere informatie Slotverklaring Bent u ooit betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissementJaNee Bent u in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitieJaNeeIndien een vraag met ja beantwoord is, graag nadere informatie Digitale ondertekening Met het hieronder invullen van uw naam, datum en uw digitale handtekening(en)* verklaart u als aanvrager/kandidaat- verzekeringnemer dat u dit formulier persoonlijk geheel heeft ingevuld en volledig achter de antwoorden staat die u heeft gegeven op de door verzekeraar gestelde vragen. Als u dit verklaart, verklaart u tevens dat verzekeraar met deze verklaring het bewijs heeft van het feit dat dit uw antwoorden zijn op alle gestelde vragen. NaamDatumHandtekeningReset SignatureOnderteken hierbovenDoorlopende machtiging Naam: Nederlandse Branche Polis BV Adres: Postbus 55 Postcode: 2900 AB Plaats: Capelle aan den IJssel Incassant ID: NL 71 ZZZ 24408982000 Reden betaling: Premie verzekering Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: Nederlandse Branche Polis BV om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven uw bank doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Nederlandse Branche Polis BV. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam klantAdresPostcodePlaatsLandSepa OndertekenenReset SignatureOnderteken hierbovenPlaats en datumCaptcha *reCAPTCHA is required.Verstuur
