Aanvraagformulier aansprakelijkheidsverzekering ZZP’er Steigerbouw

Heeft u werknemers in dienst

Nee

Wanneer u bij het uitvoeren van de werkzaamheden gebruik maakt van derden (zoals hulppersonen, onderaannemers, uitzendkrachten, gedetacheerden, ZZP-ers, payrollers, leerlingen of stagiaires) dan is er geen dekking voor schade die door die derde is veroorzaakt. Niet voor u en ook niet voor de derde.

Is uw omzet meer dan € 100.000,- per jaar

Nee

Bent u als Aspirant Hulpmonteur Steigerbouw geregistreerd bij Stichting Veilig Werken op Hoogte (www.svwoh.nl).

Nee

(Is een verplichting)

Staat u ingeschreven in het Centraal Diploma Register voor Steigerbouw als Hulpmonteur

Nee

(Is een verplichting)

Staat u ingeschreven in het Centraal Diploma Register voor Steigerbouw als Monteur

Nee

(Is een verplichting)

Staat u ingeschreven in het Centraal Diploma Register voor Steigerbouw als 1e Monteur

Nee

(Is een verplichting)

Verricht u uitsluitend werkzaamheden voor steigerbouwbedrijven

Nee

Verricht u ook andere werkzaamheden dan als aspirant hulpmonteur, hulpmonteur, monteur of 1e monteur Steigerbouw

Nee

(Wij kunnen u uitsluitend verzekeren in de hoedanigheid van aspirant hulpmonteur, hulpmonteur, monteur of 1e monteur Steigerbouw)

Zo ja, welke werkzaamheden, hoe vaak en wat is uw omzet per jaar?

Verricht u werkzaamheden in landen die niet vallen onder de lidstaten van de Europese Unie, een ander land van de Europese Economische Ruimte, Zwitserland of het Verenigd Koninkrijk

Nee

Verricht u werkzaamheden in de scheepsbouw, silo- en ketelbouw, energiecentrales of olie-/gas-/boorplatforms

Nee

Zo ja, welke werkzaamheden, hoe vaak en wat is uw omzet per jaar?

Is er een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering

Nee

Ja, bij verzekeraar

Gewenste premiebetaling:

Maand

Kwartaal

Half jaar

Jaarlijks

(Automatische incasso is verplicht)

Overige gegevens

Is er ooit een aanspraak tot schadevergoeding binnen de te verzekeren hoedanigheid ingesteld tegen u of de vroegere onderneming

Nee

Bent u bekend met een omstandigheid die zou kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering

Nee

Bent u momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken

Nee

Is er ooit een soortgelijke verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er in een soortgelijke verzekering ooit beperkende voorwaarden gesteld

Nee

Bent u ooit betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissement

Nee

Indien een vraag met ja beantwoord is, graag nadere informatie

Bent u ooit betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissement

Nee

Bent u in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie

Nee

Indien een vraag met ja beantwoord is, graag nadere informatie

Digitale ondertekening
Met het hieronder invullen van uw naam, datum en uw digitale handtekening(en)* verklaart u als aanvrager/kandidaat- verzekeringnemer dat u dit formulier persoonlijk geheel heeft ingevuld en volledig achter de antwoorden staat die u heeft gegeven op de door verzekeraar gestelde vragen. Als u dit verklaart, verklaart u tevens dat verzekeraar met deze verklaring het bewijs heeft van het feit dat dit uw antwoorden zijn op alle gestelde vragen.

Handtekening

Reset Signature

Onderteken hierboven

Doorlopende machtiging

Naam: Nederlandse Branche Polis BV
Adres: Postbus 55
Postcode: 2900 AB
Plaats: Capelle aan den IJssel
Incassant ID: NL 71 ZZZ 24408982000
Reden betaling: Premie verzekering

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:

Nederlandse Branche Polis BV om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven
uw bank doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Nederlandse Branche Polis BV.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.